Veelgestelde vragen

Inhoudsopgave

Tussen neus en lippen door, de Boefjes studie?

De behandeling van een lipband wordt als controversieel gezien. Allereerst weten we uit de wetenschappelijke literatuur dat een lipband een normaal anatomisch verschijnsel is bij een pasgeboren baby (1). Evenals dat de behandeling van een lipband niet een nieuw fenomeen is (2). Nergens in de literatuur wordt beschreven dat het gevaarlijk is of dat er complicaties zijn bij de behandeling van een lipband (3). Er zijn al meerdere onderzoeken gedaan naar het effect van de behandeling van een lipband bij borstvoedingsproblemen (4,5,6)

In de Boefjes studie (www.boefjesstudie.nl en gepubliceerd in Q1 vakgebied MKA chirurgie) is gekozen om bij 175 baby’s borstvoedings- en refluxproblemen voor 6 maanden te volgen. 6 maanden borstvoeding is het advies van de WHO.

Methode: In de Boefjes studie hebben we op basis van de huidige bestaande wetenschappelijke literatuur er daarom voor gekozen altijd beide orale restricties te behandelen, ofwel een strakke tongriem en een strakke lipband, ongeacht de anatomie. Bij wetenschappelijk onderzoek is het belangrijk op eenzelfde manier te behandelen en te meten. Zo kun je beter het totale behandelresultaat beoordelen.

Resultaat: In de Boefjes studie werd geen relatie tussen het type lipband en type tongriem gevonden. Met andere woorden, de anatomie van de tong of lip bepaalt niet de mate van borstvoedings- en refluxproblemen bij een baby.

De conclusie in de Boefjes studie mbt de lipband is als volgt:

  1. Een lage aanhechting tot aan de kaakrand van een lipband is een normaal fysiologisch verschijnsel bij een baby.
  2. Niet alleen de anatomie bepaalt of een lipband strak is, maar vooral het functioneren van de lip tijdens borstvoeding.
  3. Na 6 maanden waren er geen complicaties van de frenulotomie en bleek het veilig om een lipband en tongriem te behandelen als dit door een ervaren (tand)arts wordt gedaan.

De Boefjes studie geeft aan daarom het belang van altijd bij (mond)onderzoek naar het totaalplaatje te kijken als er borstvoedings- en refluxproblemen zijn en pas te behandelen als non-chirurgische hulp niet geholpen heeft.

Controverse:

Vlak voor de Boefjes studie verscheen een artikel over de anatomie, effect op borstvoeding en de correlatie met ankyloglossia (7). Dit artikel van Shalini et al. (niet gepubliceerd in Q1 vakgebied KNO) zorgt voor veel verwarring onder zorgverleners. Belangrijk is te noemen dat zij evenals in de Boefjestudie concluderen dat er geen relatie is tussen de anatomie van de lipband en de tongriem en “borstvoedingsscores”.

Wat deze studie echter niet betrouwbaar maakt als literatuur met betrekking tot borstvoedingsscores, borstvoedingsproblematiek of het beoordelen van een behandeling van een lipband komt door het volgende:

  1. Er wordt niet gekeken bij baby’s met borstvoedingsproblemen en moeders met tepelpijn, maar bij gewone pasgeboren baby’s en moeders zonder pijn.
  2. Er is maar een 2 weken follow-up.
  3. Van de 100 baby’s, krijgen er na 1 week  71 baby’s (62+9) baby’s en na 2 weken 27 baby’s (23+4) borstvoeding. De andere baby’s hebben nooit borstvoeding gehad!
  4. Er worden borstvoedingscores gemeten bij baby’s die geen borstvoeding krijgen!
  5. Er is bij geen enkele baby een behandeling dmv frenulotomie uitgevoerd!

Kortom, er mag statistisch gezien door het gebrek aan power van deze studie:

  1. Geen conclusie getrokken worden met betrekking tot een lipband en het effect op borstvoeding!
  2. Geen conclusie getrokken worden over het behandelen van een lipband! Dit is namelijk helemaal niet gemeten in deze studie!

Meer lezen over de controverse rondom lipbandjes? Zie FAQ medische literatuur:  De zin en onzin van Lipbandjes

  1. Flinck A, Paludan A, Matsson L, Holm AK, Axelsson I. The superior labial frenulum in newborns: what is normal? Glob Pediatr Health 1994;4:1–6.
  2. Veen JA van der. Frenulum labii superioris. Leiden: Stafleu & Tholen, 1971.
  3. Francis DO, Chinnadurai S, Morad A, et al. Treatments for ankyloglossia and ankyloglossia with concomitant lip-tie.
    Comparative Effectiveness Reviews, No. 149. Agency for Healthcare Research and Quality. 2015
  4. Walsh J, McKenna Benoit M. Ankyloglossia and other oral ties. Otolaryngol Clin N Am 2019;52:795–811.
  5. Pransky SM, Lago D, Hong P. Breastfeeding difficulties and oral cavity anomalies: the influence of posterior ankyloglossia and upper-lip ties. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015;79:1714–1717.
  6. Ghaheri BA, Cole M, Fausel CA, Chuop M, Mace JC. Breastfeeding improvement following tongue-tie and lip-tie re- lease: a prospective cohort study. Laryngoscope 2017;127:1217–1223.
  7. Shalini S, Allen P, Walker R, Rosen-Carole C, McKenna, Benoit M. Upper Lip Tie: Anatomy, Effect on Breastfeeding, and Correlation With Ankyloglossia Laryngoscope 2020; Oct ahead of print.

Wat is de zin en onzin van het behandelen van een lipband bij een baby?

In het tijdschrift JGZ is in 2018 een artikel verschenen over de onzin van het behandelen van een lipband. Het zou onethisch en gevaarlijk zijn. Echter is dit in de medische literatuur nooit bewezen.

Er is een wetenschappelijke onderbouwde reactie terug geschreven met de conclusie dat de indien een lipband door een deskundige arts na uitvoerig mond- onderzoek en functioneel onderzoek als strak wordt beoordeeld én er sprake is van een beperking bij het borstvoeden én het probleem niet door een andere voedingspositie verholpen kan worden, dan dient een ervaren behandelaar deze op een veilige en verantwoorde manier chirurgisch te verhelpen.

Dit is ook recentelijk uit de Boefjesstudie gebleken ( Zie www.boefjesstudie.nl). Zie hier voor de twee publicaties:

Bijlage: Post & Hendriks 2018 Strakke lipbandjes bij neonaten de zin of onzin van behandelen Tijdschrift JGZ

Bijlage: Reactie Kirsten op het artikel over de zin van het behandelen van strakke lipbandjes bij neonaten

Hoe kan ik het beste voorbereid zijn op de behandeling?

Bij oudere baby’s, kinderen en volwassenen met een te strakke tongriem kunnen compenserende mondgewoontes aanwezig zijn. In de zwangerschap slikt een baby vruchtwater met een tong die vast zit, waardoor de hik ook dan al aanwezig kan zijn. Een ouder kind en volwassenen hebben jarenlang compensatiegedrag vertoond doordat omringende spieren en weefsels compenseren voor de beperkte functionele beweging van de tong. Denk aan voedsel in de mond verplaatsen van links naar rechts, goed slikken zonder je te vérslikken, je tanden schoon vegen na het eten en praten. Vaak slikt de patient naar voren, dat heet  een”persslik” of tongpers. Dit kan invloed hebben op de stand van de tanden, kaken of algehele lichaamshouding.

De voorbereiding voor een behandeling is daarom tweeledig:
1. Compenserende spieren in het hoofd, nek en halsregio kunnen flink “vast” zitten en daarom beter vóór een eventuele tongriembehandeling gecheckt en behandeld worden door een zorgverlener die daarin gespecialiseerd is.  Van patiënten horen we dat ze dit bij een fysiotherapeut, manueel therapeut, orofaciaal therapeut, chiropractor, of osteopaat laten doen voor klachten zoals bijvoorbeeld een verkeerde houding, stijve nek, kaakklemmen, knarsen en hoofdpijnen. Alleen een tongriem behandelen is niet afdoende als de omringende spieren en weefsels blijven vastzitten en beperken in de functionele bewegingen.

2. Tevens verbetert een behandeling als de patiënt van te voren en na de behandeling naar een gespecialiseerde logopedist in OMFT (oromyofunctionele therapie) gaat. Dit kan helpen om foutief aangeleerde mondgewoontes en manier van slikken te analyseren en eventueel te trainen of af te leren in een individueel afgestemd programma.

Mocht een OMFT logopediste niet beschikbaar zijn is de Kieferfreund app een optie om te trainen en te oefenen (zie www.kieferfreund.com of https://www.tongriem.com/nl//tongtraining/)

Zit er gevoel in de tongriem?

Wij horen regelmatig dat mensen lezen dat er weinig gevoel in de tongriem zit en dat een tongriembehandeling daardoor vrijwel gevoelloos zou zijn.

Dit is echter niet het geval en wordt daarom op de Tongriem Kliniek ook altijd oppervlakkig verdovingszalf gebruikt of verdovingsprikken bij het oudere kind en volwassenen.

 

Waarom kwijlt mijn kind

Bij de Tongriem Kliniek krijgen wij vaker de vraag waarom een kind (nog) kwijlt na de behandeling. Of dat baby’s belletjes blazen.

Ongeveer 2000 x wordt er reflexmatig dag en nacht geslikt. Om goed speeksel te kunnen wegslikken is een volledig beweeglijke tong nodig. Met een strakke tongriem kan de tong niet goed naar omhoog en naar achteren bewegen en in een golf beweging voedsel, drinken en speeksel weg slikken richting de slokdarm. Op het moment dat de tong meer beweeglijk wordt door de behandeling, heeft een tong in feite deze beweging nog nooit (helemaal) kunnen maken en moet het nog aangeleerd worden. Bij een baby gaat tot ongeveer 3 maanden alles op reflex maar kan het nog steeds weken tot maanden duren goed te leren slikken. Na 3 maanden heeft een baby of kind al zijn eigen manier gevonden om drinken en eten weg te slikken. Het vraagt dus enige tijd voordat de tong een goede/nieuwe slik aangeleerd heeft en kan kwijlen ontstaan of erger worden. De hersenen moeten deze bewegingen gaan aan sturen. Bij het oudere kind kan logopedie met OMFT uitkomst bieden. Zie de FAQ’s over OMFT.
Daarnaast is het belangrijk dat een kind goed de mond sluit en door de neus ademt of gaat leren sluiten, dus ook de lippen goed kan sluiten. Ouders kunnen de mond sluiten als ze zien dat hun baby of kind de mond heeft open hangen door zachtjes de kin omhoog te bewegen als hij of zij bijvoorbeeld slaapt of speelt. Belangrijk dat er alleen een speen gebruikt wordt voor troost en in slaap vallen omdat bij speengebruik de tong gehinderd wordt om de slik naar omhoog en naar achteren richting de keel goed te leren af te maken.

Andere bevindingen na de behandeling

Na de behandeling aan tongriem of lipband kun je dingen merken die kortere of langere tijd aanhouden zoals zwelling van de lip, kwijlen, kokhalzen of andere ongemakken en bijzonderheden.

* Granulatieweefsel: Dit is een klein bobbeltje van extra littekenweefsel dat op het wondje kan ontstaan. Vermoed je dat je dit ziet, stuur dan rustig een foto. Het is niet ernstig en meestal wordt het kleiner. Als het belemmeringen geeft met drinken, kan het nog worden weggehaald.

* Kwijlen: Omdat je kind opnieuw moet leren slikken na de tongriembehandeling, kan er nog een tijdje sprake zijn van kwijlen. Als je kind ook (nog) een slappe lipsluiting en openmondpositie heeft, kunnen ook die bijdragen aan het kwijlen.

* Teruggroei: Na de behandeling zal de wond snel genezen. Het doel van de nazorgoefeningen, waarbij het wondje wordt gemasseerd en opgerekt, is dat de wond niet te snel en weer te strak dichttrekt. Als er te veel teruggroei ontstaat, kan de tong- of lipmobiliteit weer beperkt worden. Het advies is om op het nazorgspreekuur terug te komen om dit even te laten controleren; voor een afspraak bel je met de Tongriem Kliniek.

* Spierpijn en ongemak: Na de behandeling horen we regelmatig terug dat de oudere kinderen en volwassenen (spier)pijn voelen in de kaken, tong en keel. Baby’s geven dit vaak aan door huilen of slecht willen drinken. Zie de FAQ over pijnbestrijding.

* Spugen: Omdat de baby mogelijk direct al effectiever drinkt, kan het zijn dat het kind grotere hoeveelheden melk drinkt. De maag is aan die nieuwe hoeveelheden nog niet meteen gewend en dat kan ertoe leiden dat het teveel weer wordt uitgespuugd.  Het is heel goed mogelijk dat de baby de eerste tijd tijdens het drinken nog lucht mee naar binnen slikt. Vlak na de behandeling kan er ook ingeslikt bloed bij zitten (wat in de luier zwart/donkergroen weer tevoorschijn komt).

* Stinkende adem/mond: Wij horen soms terug van ouders dat de baby een stinkende adem heeft. Dit kan enkele dagen tot een week aanhouden; dit kan verder geen kwaad.

* Gezwollen bovenlip: De bovenlip kan na lipbandbehandeling tot 5 dagen wat gezwollen blijven.

* Trillende kaken: Bij sommige baby’s is er sprake van trillende kaken als gevolg van compensatiegedrag dat de baby heeft ontwikkeld vanwege de te strakke tong- of lipriem. Omdat de tong na de behandeling nog getraind moet raken, kan het zijn dat het compenseren met de kaakspieren nog doorgaat. Kijk maar eens naar de ontspanningsvideo. Compensatiegedrag kan om uiteenlopende redenen langer aanhouden. (We komen hierop in andere onderwerpen nog terug.) Soms is het in zo’n geval nodig om een andere zorgverlener te consulteren die de hiervoor benodigde begeleiding kan geven. Zie de FAQ over compensatiegedrag en video’s met voorlichting hierover.

* Naar binnen krullende lip: De baby is niet gewend de lip naar buiten te krullen. Je kunt je baby hierbij kort na de ingreep een beetje helpen. Kijk maar eens naar de ontspanningsvideo.

* Aanwezige zuigblaren: Met een te strakke tong- of lipriem ontstaan er vaak zuigblaren. Deze kunnen nog enige tijd aanwezig blijven, zeker op de bovenlip.

* Huilen bij het geven van nazorg: Wat wij terughoren van ouders en merken op het nazorgspreekuur, is dat baby’s vaak huilen wanneer ouders met hen de nazorgoefeningen doen, maar stoppen zodra de oefeningen worden beëindigd of de ouders hen afleiden of voeden of verschonen. Het is moeilijk om met je baby ‘aan het werk’ te zijn, als je merkt dat je kind er overstuur van raakt. Het is ook zeker niet de bedoeling dat je baby lange tijd van slag blijft. Tegelijkertijd kan de nazorg helpen om te voorkomen dat de tongmobiliteit weer beperkt raakt, waarna je misschien de hele procedure nogmaals moet doorlopen met je kind. Het is dan ook een kwestie van voorzichtig balanceren en samen zoeken naar een evenwicht. Zie de FAQ, pijnbestrijding. Observeer je baby of kind goed; de nazorg moet niet ten koste gaan van alles. Het is slechts een advies dat is bedoeld om alles in één keer zo goed mogelijk te laten verlopen. Wanneer je de nazorg doet als je baby niet te hongerig is, is de kans op het overstuur raken vaak kleiner. Als je twijfelt over het huilgedrag, stuur dan gerust een vraag aan de lactatiekundige via whatsapp.

* Wit beslag op tong: Wanneer de tongriem strak is, heeft de baby in de baarmoeder al niet kunnen oefenen met het heffen van de tong. Dat leidt ertoe dat het gehemelte zich niet zo mooi laag en breed ontwikkelt als nodig is voor een goede mondmotoriek. Zo kan een tong die op de mondbodem vastzit, niet goed contact maken met het gehemelte; daardoor blijven er op de tong voedselresten achter. Na de ingreep moet je baby leren de tong goed te gebruiken. Naarmate de tongspieren meer getraind raken, zal de techniek verbeteren. De tong zal daardoor de kaken verder uit elkaar ‘duwen’, waardoor het gehemelte in de loop van de maanden verder omlaag kan komen. Wanneer dit proces goed verloopt, zal ook de tong beter schoon worden en verdwijnt het witte beslag.

* Keuze flessenspeen: Zodra de tong meer mobiel is, is de baby in principe in staat om de speen dieper in de mond te nemen. We merken dat flessenspenen met een brede basis dit belemmeren; de baby kan dan immers niet verder aanzuigen dan tot aan de brede basis. Daardoor blijft er geregeld sprake van een tamelijk ‘zuinige hap’ aan de speen, terwijl je je baby graag wilt aanmoedigen om de mond wijd open te doen en diep aan te happen. Dat is de reden dat een smalle basis vaak meer mondvulling geeft.

* Baby van slag: Het komt soms voor dat een baby langer dan een paar dagen huilgedrag en slechter drinken laat zien. Dit is meestal het geval bij de oudere baby die langer heeft moeten compenseren met een strakke tongriem. In de periode voorafgaand aan de behandeling waren deze baby’s meestal al huilerig en dronken ze matig. Vaak is er in zo’n geval niet alleen behandeling van de tongriem of lipband nodig, maar ook behandeling van compensatiegedrag. Zie FAQ compensatiegedrag. Vaak geven ouders in deze situatie na de ingreep wat langer pijnstilling. Iets anders om rekening mee te houden is een gewone virusinfectie die toevallig tegelijkertijd opspeelt. Wanneer ouders zich zorgen maken over koortsverschijnselen, kunnen ze naar de huisarts gaan; zie ook de FAQ over koorts.

* Kokhalzen: De eerste tijd na een tongriembehandeling kan er, met name tijdens het doen van de oefeningen, nog sprake zijn van kokhalzen. Dit komt omdat je baby echt nog moet leren om de tong goed te gebruiken en nog moet wennen aan de toegenomen tongmobiliteit.
* Tong inslikken: Het losmaken van de tongriem betekent niet dat de hele tong los in de mond komt te liggen. Soms zijn ouders bang dat hun baby de eigen tong na de tongriembehandeling inslikt. Dit is beslist niet mogelijk; je hoeft je daarover geen zorgen te maken.
* Apneu: Soms nemen ouders waar dat hun baby af en toe een ademstilstand (apneu) laat zien, zowel voor als na de ingreep. Dit kan te maken hebben met het hoge gehemelte, waardoor de bovenste luchtwegen minder ruimte hebben. Dit verschijnsel is dus niet gerelateerd aan de tongriembehandeling. Sterker nog… de hoop is dat door het mobiel worden van de tong het gehemelte meer afvlakt. Daardoor krijgen die bovenste luchtwegen meer ruimte en ontstaat er bij lichte zwelling van de neusslijmvliezen (zoals bij een verkoudheid of wat snotterigheid) ook minder snel een verstopte neus die de ademhaling bemoeilijkt. Hier kun je een onderzoek vinden over de relatie tussen strakke tongriem en apneu.

 

 

Vragen over koorts

Er is geen koorts te verwachten naar aanleiding van de behandeling. Ook wondinfectie of ontsteking zijn niet waarschijnlijk.
Onder koorts verstaan we een lichaamstemperatuur boven de 38 graden Celsius (www.thuisarts.nl). Bij baby’s onder de 3 maanden is het een goed idee om in geval van koorts met uw huisarts te overleggen. Het zou kunnen dat uw baby een virus of andere infectie onder de leden heeft.
Bij ongemak na de behandeling kunt u paracetamol geven volgens de bijsluiter.